Семейная медицина как компонент улучшения демографической ситуации
Выработано несколько определений общей врачебной практики и семейной медицины. При первоначально имеющихся различиях сегодня в медицинском сообществе, нормативной базе сложилось убеждение об их равенстве.
Определение Британского Королевского колледжа врачей общей практики, 1972 г.: «врач общей практики оказывает персональную, первичную и непрерывную медицинскую помощь отдельным лицам и семьям. Он может посещать своих пациентов на дому, принимать их в амбулаторных условиях и в отдельных случаях в стационаре. Он берёт на себя ответственность за принятие первичного решения по каждой проблеме, с которой пациент обращается к нему, при необходимости консультируясь со специалистами. Он ставит диагноз с учётом физических, психологических и социальных аспектов. Его вмешательства имеют образовательную, профилактическую и терапевтическую направленность с целью укрепления здоровья пациента».
Согласно определению Всемирной организации семейных врачей (WONCA), целью семейной медицины является «содействие личному, всестороннему и непрерывному уходу за человеком в контексте семьи и общества». Исследования показывают связь между наличием хорошо отрегулированной первичной медицинской помощи и улучшением результатов лечения пациентов с одновременным снижением общей стоимости медицинских услуг.
Значимым аспектом подготовки семейного врача является необходимость формирования знаний и практических представлений о семье как о своеобразной «ячейке национального здоровья», основе благосостояния и развития. Пациент, как правило, наблюдается у одного врача всю свою жизнь. Длительное наблюдение у одного врача позволяет существенно повысить эффективность лечения, так как врач постепенно накапливает всё больше знаний о пациенте и может видеть всю картину состояния его здоровья, а также динамику её изменений на протяжении длительного периода.
Таким же образом отсекаются многие надуманные или вообще ложные обращения к врачу, когда пациенту скорее нужно не решить проблему со здоровьем, а просто побеседовать с врачом. Семейный же доктор в определённый момент становится почти членом семьи, которому не только можно, а нужно доверить свои проблемы со здоровьем.
Семейный врач – это главный специалист, отвечающий за здоровье пациента. Когда пациент заболевает, это означает, что болеет весь человек, а не только какой-то его орган. И понять, что же произошло в каждом конкретном случае, должен именно семейный доктор. А в сложном случае, если требуется помощь узкопрофильного врача, пациента направляют в поликлинику или больницу на дообследование. В итоге офис семейного врача представляет собой небольшую поликлинику, состоящую всего из одного врача. Как правило, врач занимает отдельный офис, где пациентов обследуют, консультируют и лечат. В европейских странах оборудование такого офиса обходится примерно в 10 тысяч евро.
Офисы семейных врачей особенно актуальны в сельской местности, так как в городах пациентам всегда доступна государственная или частная клиника. В деревнях и сёлах автобусное сообщение между населёнными пунктами зачастую имеется только раз-два в день, а ближайший объект здравоохранения находится на расстоянии 60-70 км.
Другое преимущество семейной медицины состоит в профилактике заболеваний. Человек может обратиться к такому врачу за консультацией ещё до того, как по-настоящему заболеет. Таким образом, выигрывают все стороны, а государство серьёзным образом экономит свои ресурсы. Внедрение семейной медицины актуально для улучшения медицинского обслуживания, и, в то же время, ради его удешевления. Для государства и налогоплательщиков выходит слишком затратно, когда по самым незначительным поводам пациенты сразу обращаются к узкопрофильным врачам. К сожалению, в этом случае терапевт выступает всего лишь в роли диспетчера-распределителя, направляя пациента к разным врачам. В итоге каждый узкий специалист лечит конкретную болезнь в своей области, но в целом здоровьем больным не занимается никто, учитывая тем более текучесть кадров.
Экономия ресурсов появляется ввиду того, что за пациентом с самого рождения наблюдает один и тот же врач. Он компетентен как медик, знает не только здоровье больного, но и всей его семьи, осведомлён даже о социальном положении. Комплексное понимание помогает ему оперативно ставить правильный диагноз. Таким образом, семейный врач совмещает в себе функции участкового терапевта, педиатра, гинеколога и др. Кроме того, семейный врач, наблюдая целые семьи, лучше понимает системные проблемы, отслеживает влияние вредных факторов, способен предупредить наследственные заболевания и заняться их профилактикой.
Один врач семейной практики, как правило, владеет знаниями в пяти-шести специализациях, имеет свой офис, помощников среднего звена: медсёстры и фельдшеры. Необходимо отметить ещё важное отличие – у семейного врача ненормированный рабочий день. Врач должен быть доступен для пациентов и днём, и ночью. Такой труд соответственным образом оплачивается – во многих европейских государствах семейный врач получает в четыре-пять раз больше, чем врачи в обычных поликлиниках.
Фото: freepik.com
Мировой опыт показывает эффективность семейной медицины
Термин «семейная медицина», «семейный врач» широко используется во многих частях мира – в США, Мексике, странах Южной Америки, европейских и азиатских государствах. Сертификация семейного врача также отличается и зачастую имеет определённые требования. Так, семейные врачи в Канаде проходят сертификацию в специальном Колледже семейных врачей после двух лет дополнительного образования с обязательным условием непрерывного образования. В Швеции для получения соответствующего сертификата требуется пять лет работы с наставником после получения степени. В Индии будущие семейные врачи проходят трёхлетнюю ординатуру по семейной медицине после получения медицинской степени.
В различных странах мира используются различные термины для обозначения врачей первичного контакта (primary care physicians) – например, «врач общей практики», «семейный врач». В Бельгии и Франции на 100 000 населения приходится 114 и 161 врачей общей практики (general practitioners), в странах Евросоюза в среднем около 80. Также в некоторых странах к врачам первичного контакта относятся участковые педиатры и гинекологи, реже такое встречается в странах Евросоюза. В России на 100 000 населения приходится лишь 27 врачей первичного контакта, включая участковых терапевтов, педиатров, врачей общей практики. При очень высоком количестве врачей на душу населения Россия входит в пятёрку стран с самыми низкими показателями врачей первичного контакта, что говорит о большем числе и, соответственно, большей загрузке врачей узкого профиля.[1]
Инфографика: Дарья Ковалева / ДЕМ.ИНФОРМ
Во многих странах мира дело семейного врача уважаемо и всячески поощряется как основополагающее в системе здравоохранения. 19 мая отмечается Всемирный день семейного врача. Впервые предложение об учреждении данного праздника было выдвинуто и принято в мае 2010 года на заседании Всемирной организации семейных врачей.
Ещё в 1978 г. Всемирная организация здравоохранения объявила о поэтапном переходе к оказанию первичной медицинской помощи по концепции врача общей практики. Специализация семейного врача, как и врача общей практики, выходит далеко за рамки обычной терапии. Врачи общей практики занимаются не только терапией и внутренними болезнями, но и гинекологией, урологией, эндокринологией, педиатрией, дерматологией, неврологией — в той части, которая находится в их компетенции. В Соединённых Штатах Америки семейные врачи могут даже принимать роды и обеспечивать дородовой уход.
В США семейная медицина появилась в феврале 1969 года, когда была признана отдельной специальностью в стране. Семейные врачи в стране должны иметь степень доктора медицинских наук, успешно пройти аккредитованную трёх- или четырёхлетнюю ординатуру по семейной медицине в дополнение к своему медицинскому диплому. Затем они имеют право сдавать сертификационный экзамен.
За 2016 год американцы совершили почти 900 млн визитов к офисным врачам, почти половина из которых приходится на первичную медико-санитарную помощь. Наибольшее число посещений кабинетных врачей первичной медико-санитарной помощи (более 200 млн) пришлось на семейную медицину или врачей общей практики. Посещения педиатров общего профиля и терапевтов общего профиля представляют собой вторые и третьи по посещаемости специальности первичной медико-санитарной помощи, с более чем 207 млн совместных посещений. В то же время в 2019 году в США насчитывалось более 228 000 врачей, непосредственно обслуживающих пациентов, по пяти основным специальностям первичной медико-санитарной помощи. Основной специализацией первичной медико-санитарной помощи является семейная медицина, на долю которой приходится почти 40% от общего числа врачей первичной медико-санитарной помощи.
Само наличие и преобладание семейных врачей в амбулаторном звене является одним из основных отличий систем здравоохранения Германии от России. С точки зрения врачебной иерархии в России эта должность соответствует скорее должности терапевта, однако есть и существенные различия. Так, в отличие от терапевтов в России семейные врачи в Германии могут сами проводить многие медицинские обследования: УЗИ, ЭКГ, лабораторные анализы. Такой подход позволяет пациентам зачастую значительно экономить время и после первичного приёма у семейного врача не идти к узкопрофильным специалистам за назначением таких исследований.
В то же время в странах ЕС уже длительное время наблюдается нехватка врачебного персонала, не являются исключением и семейные врачи. В Германии насчитывается более 2,5 тыс. вакантных должностей семейных врачей. Ситуация продолжает усугубляться. Так, по подсчётам федеральной ассоциации врачей больничных касс, к 2030 г. в стране будет ощущаться нехватка 10,5 тыс. семейных докторов. Для обеспечения нормального медицинского обслуживания у одного семейного врача должно быть 1670 пациентов. Нехватка врачей в ряде районов приводит к чрезмерной перегрузке другого медперсонала. При этом, наибольшее число вакантных мест именно в маленьких городах и сельской местности. Проблемой является и старение семейных врачей, возраст трети врачей общей практики в Германии составляет 60 лет. Ожидается, что вскоре они выйдут на пенсию, и государство будет вынуждено разобраться, как эти места заполнить.
Власти Германии уже сейчас начали предпринимать меры для решения проблемы нехватки медицинских кадров. В частности, врачи, желающие переселиться в сельскую местность, могут получить финансовую поддержку во время переезда. В некоторых медицинских вузах есть квоты и особое стипендиальное обеспечение для студентов, согласных после окончания вуза работать в провинции. Планируется данную практику внедрить в целом на федеральном уровне. Другим решением проблемы может стать привлечение специалистов из других стран.
В этом плане такая поддержка схожа с поддержкой «земских врачей» в России. По программе «Земский доктор» - переезд молодых врачей в сельскую местность – врачи или фельдшеры, которые соответствуют всем критериям программы могут получить выплату в размере от 500 тыс. до двух млн рублей в зависимости от квалификации и места прибытия.
Инфографика: Дарья Ковалева / ДЕМ.ИНФОРМ
А что в России?
В России общая врачебная практика системно начала развиваться со второй половины XIX века при зарождении земской медицины после отмены крепостного права. Именно тогда появилась потребность в универсальном враче, способном оказать всестороннюю помощь самым разным слоям населения. Хотя, разумеется, существовала и давняя практика семейных врачей в высших слоях общества, царской семье, в задачу которых входило лечение царской фамилии. Позже это распространилось и на советскую номенклатуру и членов семей правящего состава.
Первые экспериментальные проекты, осуществлявшиеся при поддержке международных фондов, целью которых являлась подготовка врачей общей практики, появились в конце 1980 годов прошлого столетия. Приказ Минздрава России от 26 августа 1992 г. № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)» положил начало внедрению новой специальности. Были введены специальность и должность врача общей практики (семейного врача), квалификационные характеристики врача и медицинской сестры общей практики, типовые учебные планы и программы профессиональной подготовки специалистов, определены права и обязанности врача общей практики.
Появление приказа Минздрава России стало стимулом для создания кафедр семейной медицины в ряде других образовательных учреждений. Была открыта кафедра семейной медицины в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (сейчас Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова). Появились кафедры семейной медицины в г. Самаре, г. Хабаровске, г. Архангельске, г. Твери, г. Екатеринбурге и в других регионах Российской Федерации.
Для семейного врача медицинский институт либо университет является базовым образованием. После этого необходимо поступление в ординатуру по внутренним болезням или терапии, или педиатрии, либо в интернатуру. Далее будущий семейный врач может пройти первичную переподготовку по специальности «Общая врачебная практика (Семейная медицина)». Есть и другой вариант, когда после окончания базового образования можно в институте пойти сразу в ординатуру по данной специальности.
Кроме того, в России была образована общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации», президентом которой является член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор Драпкина Оксана Михайловна. Под эгидой Минздрава России уже трижды проводился Всероссийский форум врачей общей практики (семейных врачей).
В то же время многие регионы уже самостоятельно решают внедрять институт семейной медицины в пилотном виде. В феврале 2019 г. Белгородской областной Думой был принят Закон «О развитии семейной медицины в Белгородской области». Правовой акт определяет основные понятия и задачи семейной медицины, её организационные основы и стимулирующие меры. В регионе создана новая организационная форма взаимодействия гражданина, государства и системы здравоохранения — организованы Территориальные центры семейной медицины и офисы семейного врача. Определены направления работы: приведение имеющихся объектов первичного звена в соответствие с современными требованиями и строительство новых. Были установлены и показатели эффективности – по диспансеризации, снижению смертности.
Как правило, медицинский округ формируется по территориальному принципу. Численность пациентов, приписанных к округу, не должна быть выше две тысячи человек. Пациент может выбрать семейного врача, однако не чаще раза в год. Также условием является согласие врача, у которого пациент хотел бы лечиться.
По данным Департамента здравоохранения Белгородской области только за 2016–2018 гг. было построено и отремонтировано 443 объекта первичного звена, в том числе 122 офиса семейного врача и 321 фельдшерско-акушерский пункт, установлено 42 модульных здания. Всего в проект с начала реализации было вложено более 2,5 млрд рублей консолидированного бюджета региона. В регионе провели переподготовку врачей-терапевтов по специальности «врач общей практики» и соответствующую переподготовку среднего медицинского персонала – всего переобучили 523 врача и 937 средних медицинских работников. С целью повышения уровня заработной платы специалистов первичного звена разработаны и введены в действие соответствующие критерии эффективности работы врачей общей практики, сопряжённые с её качеством. Рост уровня зарплаты семейных врачей составил 137%, превысив заработную плату врача-специалиста более чем на 15%. На тот момент средняя зарплата семейного врача составляла 55 тысяч рублей. Уже в 2019 году сообщалось, что на тот момент в поликлинических отделениях столицы региона терапевтов почти не осталось, а бывшие терапевты в своём большинстве прошли переподготовку и расширили профессиональные возможности.
Результаты проекта за 2016-2019 гг. в Белгородской области:
- с 72,8 до 74,21 года выросла продолжительность жизни;
- младенческая смертность снизилась с 6,2 до 2,9 на 1000 новорожденных;
- с 63% до 92% увеличилась удовлетворенность качеством работы первичного звена в сельской местности;
- изменился кадровый состав участковой службы. Количество семейных врачей увеличилось в 2,7 раза;
- у каждого семейного врача увеличилась доля лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в среднем на 13%;
- с 13,9 до 13,3 на 1000 чел. снизилась смертность населения;
- до 87,5% выросла укомплектованность первичного звена врачебными кадрами.
Какие перспективы?
В последнее время обсуждение повсеместного введения института семейной медицины заметно поутихло. Так и не принят соответствующий профстандарт, хотя итоговая версия проекта была представлена на совещании Профильной комиссии экспертного совета в сфере здравоохранения Минздрава России по терапии и общей врачебной практике ещё 06 декабря 2019 г. Не принят закон о семейной медицине. Даже в средствах массовой информации какие-либо актуальные новости по этой теме датируются максимально 2019 годом. Полноценным пилотом пока ограничивается лишь Белгородская область, хотя о планах по введению семейной медицины активно говорила Москва и на тот момент вице-мэр г. Москвы по социальным вопросам Леонид Печатников. Отчасти спад интереса связан ввиду начавшейся в 2020 г. и в том или ином виде всё ещё продолжающейся пандемией коронавируса, когда все ресурсы системы здравоохранения были направлены на решение одной проблемы.
В то же время актуальность этого вопроса никуда не исчезала, и пилотное введение в Белгородской области это доказало. В целом для России переход первичного звена здравоохранения к системе семейной медицины является вопросом не только повышения эффективности системы здравоохранения, удовлетворённости граждан, но и экономической эффективности. Наибольший эффект здесь могут получить территории с небольшой плотностью населения, труднодоступные населённые пункты – в особенности, территории Дальнего Востока и Арктики. Там эффект от перехода на семейную медицину может быть заметен больше всего, когда один врач может помочь как детям, так и взрослым, замещая таким образом в большинстве случаев тех или иных узких специалистов. Целесообразным видится проведение пилотного проекта в одном из таких регионов. В то же время менее заметен эффект будет в крупных городах, где пациент может найти как бесплатно, так и платно любого узкого специалиста.
Помимо экономической эффективности не менее важен и эффект заботы государства не только персонально о гражданине в минуты тревоги и обострений, но и о всей семье как едином целом. Акцентирование на заботе о здоровье всей семьи с момента зачатия говорит о наличии семейных принципов государства, долгосрочном планировании, значимости демографического развития, что в особенности актуально на текущий момент.
[1] К.Д. Данишевский, Как и почему медицинские кадры в России отличаются от медицинских кадров западных стран? Журнал «Медицина» № 2, 2016
[2] Primary Care in the United States A Chartbook of Facts and Statistics, 2021
[3] https://journals.eco-vector.com/RFD/article/view/3642
[4] http://council.gov.ru/events/news/103937/