Проблемы профилактики абортов в деятельности психолога медицинской организации, оказывающей помощь по профилю «Акушерство и гинекология»
Фото: РИА «Курск»
Искусственное прерывание беременности остаётся в России значимым фактором, определяющим особенности репродуктивного здоровья, рождаемости и демографической ситуации в целом.
Россия стала первой в мире страной, легализовавшей в 1920 году право на аборт по желанию женщины. В последующем высокий уровень абортов в нашей стране был серьёзной проблемой общественного здоровья. Максимальные показатели абортов пришлись на середину 1960 годов (в 1964 году – 5,6 миллиона прерванных беременностей).
Предупреждение абортов в современных условиях признаётся актуальной государственной задачей, необходимость решения которой определена в Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года. Усилия в области охраны репродуктивного здоровья, планирования семьи и профилактики абортов включены в систему охраны материнства и детства и осуществляются в субъектах Российской Федерации при взаимодействии органов здравоохранения с органами социальной защиты, образования, молодёжными службами, общественными организациями.
Согласно статистике Росстата, с 1991 по 2015 годы и абсолютное, и относительное (на 1000 женщин в возрасте 15-49 лет) число прерванных беременностей снизилось более чем в четыре раза: с 3,6 до 0,8 миллиона и со 100 до 24 на 1000 соответственно (Таблица 1).
В 1967 году на 100 рождений приходилось 293 аборта (максимум), в 1990 году – 206, в 2005 году – 117, а в 2015 году – 44 аборта (Таблица 2).
В 2007 году, впервые с 1959 года, годовое число рождений в России превысило годовое число прерванных беременностей. Тенденция снижения уровня абортов прослеживается и по суммарному коэффициенту абортов: он снизился с 3,39 аборта (включая выкидыши) в среднем на одну женщину репродуктивного возраста в 1991 году до 0,78 – в 2015 году.
Несмотря на достигнутые результаты в области предупреждения абортов, проблема неблагоприятной демографической ситуации в нашей стране продолжает оставаться актуальной.
До 2021 года в России наблюдалась тенденция естественной убыли населения. В 2014 году коэффициент рождаемости составил 14,4 на 1000 населения, коэффициент смертности 14,5 на 1000 населения и, соответственно, коэффициент естественного прироста населения зафиксирован на уровне –0,1. По данным Росстата за 2021 год, коэффициент естественного прироста населения зафиксирован на уровне –8,0 при коэффициенте рождаемости 9,5 на 1000 населения и коэффициенте смертности 17,5 на 1000 населения. Суммарный коэффициент рождаемости снизился с показателя 1,75 в 2014 году до 1,51 в 2021 году.
Абсолютное число абортов снизилось с 68,2 тысячи женщин, закончивших беременность абортом в 2014 году до 54,3 тысячи – в 2021 году. Однако зафиксировано снижение в целом абсолютного числа беременных женщин (в том числе закончивших беременность родами, преждевременными родами и абортами) с 1826,3 тысячи женщин, закончивших беременность в 2014 году до 1290,8 тысячи женщин в 2021 году. Таким образом, повышение рождаемости, охрана репродуктивного здоровья и недопущение «репродуктивных потерь» имеет большое значение для современной России.
Российское законодательство, касающееся абортов, остаётся весьма либеральным. Право на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины закреплено в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 . Медицинская помощь в таком случае бесплатна для женщин и финансируется из средств фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС).
Противоречие между усилиями по улучшению демографической ситуации посредством предупреждения абортов и законодательным правом на аборт предлагается решать мерами организационного характера: обеспечением работы по социально-психологическому консультированию женщин, обратившихся в медицинские организации на прерывание беременности.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 №1130н, утвердившим Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология», при обращении с целью искусственного прерывания беременности врач акушер-гинеколог направляет женщину на основе Информированного добровольного согласия в кабинет медико-социальной помощи для консультирования психологом (медицинским психологом, специалистом по социальной работе). Медицинская организация должна наладить такую работу и обеспечить консультации психолога для всех обратившихся на прерывание беременности женщин, однако такое консультирование не является обязательным для пациенток.
Противоречие между важностью профилактики абортов и законодательно закреплённым правом на аборт при отсутствии законодательно обеспеченной обязательности консультирования медицинским психологом или специалистом по социальной работе определяет трудности в работе психологов кабинетов медико-социальной помощи в структуре женских консультаций. Проявлениями указанного противоречия могут быть низкие показатели охвата консультированием у психолога обратившихся на прерывание беременности пациенток или формализация работы по доабортному консультированию.
Отмечается взаимосвязь предпочитаемого метода прерывания беременности и особенностей организации консультирования пациенток. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) разработаны клинические руководства проведения аборта, согласно которым предпочтительными методами прерывания беременности в первом триместре являются вакуумная аспирация и медикаментозный метод, а хирургический метод выскабливания (кюретажа) ВОЗ называет устаревшим и допускает его использование лишь в исключительных случаях.
Выбор метода прерывания беременности коррелирует со сроком беременности. Медикаментозный аборт с применением антипрогестинов и синтетических аналогов простагландинов производится до девяти недель беременности или 63 дней от первого дня последней нормальной менструации). В деятельности медицинской организации стимулируется скорость реагирования на запрос пациентки по поводу прерывания беременности и обеспечение доступности медикаментозного аборта. Так, показатель доли медикаментозных абортов как предпочтительного метода используется в числе показателей эффективности деятельности женских консультаций. В итоге торопятся все – и женщины, и врачи. Для женщин в ситуации принятия решения относительно беременности в связи с ограниченным временем для этого решения возрастает стрессовая нагрузка. При амбивалентном переживании идентификации беременности повышается вероятность предпочтения аборта как аффективно-окрашенного решения по типу избегания.
Именно для обеспечения достаточной взвешенности решения до вмешательства согласно ФЗ № 323 введён специальный период времени между обращением женщины в медицинскую организацию по поводу аборта и самой процедурой – так называемая «неделя тишины». Прерывание беременности проводится не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию при сроке беременности четыре-семь недель и 11-12 недель, но не позднее окончания 12 недели беременности, и не ранее семи дней – при сроке беременности восемь-десять недель. В это время наряду с медицинскими обследованиями женщина направляется на консультацию психолога. Однако возможности получения консультации психолога в организационном плане существенно различаются в «период тишины» – семи дней (при сроке восемь-десять недель) или в период 48 часов, поскольку при экстренном характере обращения могут возникнуть трудности с доступностью консультирования.
На наш взгляд, есть ещё несколько факторов, предрасполагающих к решению женщин о медикаментозном аборте в ситуации незапланированной беременности. Во-первых, закрепление и поддержание в массовом сознании неконструктивных представлений и стереотипов об абсолютной безопасности медикаментозного аборта. Этому способствует доступность раннего аборта в финансовом (бесплатный для женщин) и организационном плане (поощряется в медицинских организациях как безопасный), а также менее стрессовый характер самой процедуры медикаментозного аборта по сравнению с хирургическим. Во-вторых, имеет место давно отмеченный в социологических и демографических исследованиях феномен отношения к абортам как к способу планирования семьи. Влияние на факторы макросоциального уровня недоступно для психолога, ведущего индивидуальный или семейный приём, однако такая работа имеет огромное значение [3], что также отмечено нами как значимое противоречие для деятельности психолога в области профилактики абортов.
Помимо указанных проблем, в работе психолога имеют важное значение вопросы содержания, целей и результатов психологической помощи.
В форме информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины, утверждённой Приказом Минздрава Российской Федерации от 07.04.2016 N216н, отмечено, что консультирование обратившейся женщины должно охватывать вопросы психологической и социальной поддержки. Предполагается, что речь должна идти о возможностях решения жизненных проблем, затрудняющих принятие беременности. Подобная работа часто выходит за рамки психологического консультирования и предполагает профессиональную помощь юриста и социального работника. Организация такого консультирования представляет определенные трудности, связанные с обеспеченностью медицинской организации специалистами, степенью включения доабортного консультирования в их функциональные обязанности, налаживанием эффективной системы маршрутизации пациенток и так далее. В настоящий момент подобная работа организована в медицинских организациях с разной степенью представленности и системности.
Ещё одним фактором трудностей для психолога выступают требования к результатам и параметры оценки деятельности. Эффективность деятельности оценивается по показателям охвата доабортным консультированием женщин, обратившихся на аборт, и по эффективности этого консультирования в виде числа предотвращённых абортов. Планирование и оценка деятельности по профилактике абортов также касается данных показателей. И показатель охвата пациенток доабортным консультированием, и показатель предотвращённых абортов обеспечиваются слаженной работой целого коллектива женской консультации: вовлечённостью врача акушера-гинеколога, среднего медицинского персонала, доступностью консультации юриста и социального работника, маршрутизацией в социальные учреждения. Однако отчётные и оценочные мероприятия сфокусированы на деятельности психолога. Тем самым именно на психологе концентрируется ответственность за доабортное консультирование, выходящая за рамки его полномочий, функциональных обязанностей и содержания профессиональной деятельности.
Не простым представляется вопрос вовлечённости пациенток в процесс консультирования. В случае амбивалентного и тревожного переживания женщиной идентификации беременности, когда её жизненная история и ситуация отягощены проблемами, сама пациентка может быть заинтересована в поиске решения и мотивирована на консультацию психолога. Такая работа имеет смысл (и результат) в том случае, если женщина готова совместно со специалистом исследовать обстоятельства жизни и свои сомнения относительно беременности, искать решение проблем, затрудняющих принятие перспективы рождения ребёнка.
Соприкосновение с переживаниями женщин относительно сложного сочетания их жизненных обстоятельств предполагает установление специалистом контакта с пациенткой. Однако женщины, направляемые на консультацию к психологу перед абортом, уже заявили своё намерение прервать беременность, и в подавляющем большинстве являются немотивированными клиентами. Они вынуждены посетить психолога, что предусмотрено порядком оказания помощи, но не желают быть объектами участия и вмешательства. Своё нежелание поддерживать консультативный контакт женщины выражают закрытостью, пассивностью, немногословием, обесцениванием, враждебностью.
В работе с немотивированными клиентами первоначально внимание уделяется установлению контакта с пациенткой и предварительному уяснению жизненных обстоятельств, прежде чем будет возможен анализ содержания переживаний в связи с ситуацией, причин решения о прерывании беременности и вопросов психологической и социальной поддержки. Без достаточного контакта невозможно будет реализовать даже тот минимум целей работы с немотивированными клиентами, который Р. Кочюнас [1] определил как принцип необходимости помочь хоть чем-то. Подобные обстоятельства создают высокий уровень стрессовой нагрузки для специалистов.
Качественно другие характеристики присущи контакту женщины с психологом в случае, если женщина сама ищет возможность получения помощи в ситуации репродуктивного выбора. Женщины могут обратиться в немедицинские организации и к сторонним специалистам по поводу эмоциональной дезорганизации, сомнениях в своих силах справиться с жизненными трудностями. Они готовы обсуждать вопросы поддержки, а перспективы сохранения беременности в таком случае более вероятны.
Создаётся диспропорция, когда первоочередной поток пациентов составляют немотивированные клиенты, поскольку доабортное консультирование является обязательным по порядку оказания медицинской помощи, реализует социальный заказ и является приоритетным направлением в деятельности медицинского психолога женской консультации. В то же время пациентки, которые заинтересованы в психологической помощи (беременные женщины и женщины вне беременности – на этапе преконцепционной подготовки и в послеродовом периоде), получают возможность консультации психолога по остаточному принципу.
Далее рассмотрим модель профилактики абортов в деятельности медицинского психолога. Реализуется она как вторичная профилактика: нежелательная и/или незапланированная беременность уже наступила, и специалист работает на «тушение пожара», а не в модели «предупреждения возгорания». Непропорционально малое внимание уделяется первичной и третичной профилактике абортов. Как раз работа с женщинами вне беременности может и должна реализовывать эти возможности. Например, на идентификацию незапланированной беременности женщина может отреагировать (среди прочих) тревожным, амбивалентным и отрицательным переживанием [4]. В таких случаях повышена вероятность аборта как решения по типу избегания. Предпосылками таких переживаний могут быть последствия посттравматического стрессового расстройства, комплексного посттравматического стрессового расстройства, предыдущих травматичных беременности и родов, опыта послеродовой депрессии, перинатальных утрат, нарушений партнёрских отношений и так далее. Качественная и своевременная психологическая помощь в таких случаях будет важной частью профилактики абортов.
Отдельное значение имеет медико-социально-психологическое сопровождения беременных женщин и семей, сохранивших беременность в результате проведённого доабортного консультирования, но такая работа не ведётся системно.
В связи с моделью профилактики абортов интересна проблема планирования беременности и семьи. По данным 2018 года среди женщин активного репродуктивного возраста 74,2% пар используют тот или иной метод контрацепции, самым популярным среди которых является барьерный [2]. Презервативы использовали 37,6% пар. Однако этот метод характеризуется средним уровнем эффективности в предупреждении незапланированной беременности. Вторым по распространённости методом среди российских пар является прерванный половой акт (19,7%). Не предохраняются от беременности в 21,7% состоящих в браке женщин. Чуть больше половины из них планировали завести ребёнка в ближайшие три года. Многие не доверяют современной контрацепции и опасаются за своё здоровье. Только 24,8% опрошенных использовали высокоэффективные способы контрацепции, дающие возможность контролируемой рождаемости (комбинированные оральные контрацептивы, внутриматочная спираль). Таким образом, отмечена неэффективность контрацепции у женщин репродуктивного возраста.
Повышение контрацептивной грамотности населения рассматривается в качестве способа первичной и третичной профилактики абортов. Но заставляет задуматься распространённость неэффективного контрацептивного поведения среди женщин при наличии опыта незапланированной беременности и абортов в анамнезе. Особо интересен феномен множественных абортов. Мы полагаем, что в основе абортивного поведения в перечисленных случаях лежит глубинная деструкция личности женщины, а значит, мероприятия по повышению контрацептивной грамотности и осведомлённости в области репродуктивного здоровья в таких случаях не решат проблему, для этого требуются психотерапевтические интервенции.
Обращают на себя внимание этические аспекты социальной практики доабортного консультирования. Принцип уважения достоинства, прав и свобод личности, принцип осведомлённости и добровольного согласия клиента и принцип самоопределения клиента, зафиксированные Этическим кодексом психолога должны определять профессиональную позицию медицинского психолога. Однако, признание присутствия в ситуации пренейта и отмеченные выше организационно-административные аспекты могут создавать определённую противоречивость и напряжённость для специалиста. В доабортном консультировании специалист, не выходя за границы профессиональной этики, создаёт условия для осознания женщиной особенностей её жизненной ситуации, способствует рассмотрению причин и последствий аборта, способствует проявлению и контейнированию переживаний, обеспечивает антиципационную состоятельность решения, способствует принятию ответственности за решение и организует консультативные условия для поиска способов выхода из затруднений, осложняющих принятие беременности и ребёнка, создаёт условия для формирования у женщин готовности к материнству.
Нарушение профессиональной этики и некомпетентность в деятельности чреваты трудностями консультативного контакта, что препятствует возможности получения психологической помощи, может повлечь формирование негативных стереотипов о деятельности психолога, возникновение условий для развития и/или усиления острой стрессовой реакции у обратившейся женщины, риск психологогений и ретравматизациии у женщин со сложным репродуктивным анамнезом.
Проведённый обзор показывает, что практика доабортного консультирования характеризуется сложным сочетанием социокультурных, нормативно-правовых, административно-организационных, морально-этических, социально-психологических и глубинно-психологических противоречий, влияющих на деятельность медицинского психолога по предупреждению абортов (Таблица 3).
Профессиональное напряжение, неудовлетворённость результатами, низкий уровень вовлечённости, деформация профессиональной позиции, директивность, профессиональная стагнация или даже уход из профессии могут стать следствием перечисленных проблем для специалистов. Морально-этическая подоплёка ситуации аборта и отказа женщины от материнства, расширение ответственности психолога, немотивированность пациенток на психологический приём, а иногда и их открытое оппозиционное поведение, создают почву для развития синдрома эмоционального выгорания психолога.
На основе практического опыта и проведённого анализа противоречий и проблем в деятельности медицинского психолога по профилактике абортов, сформулирован ряд предложений. Часть из них адресованы разным уровням реализации демографической политики Российской Федерации. Например, такие, как:
- Укрепление в массовом сознании положительного образа материнства посредством продвижения соответствующей социальной рекламы, культурных проектов и инициатив; семейно-ориентированная информационная политика; наполнение информационной среды позитивным контентом, продвигающим ценность семьи и родительства. Совершенствование и реализация программ и проектов психопросвещения в области охраны репродуктивного здоровья;
- Ограничение числа абортов, финансируемых из Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), в отношении случаев множественных абортов у женщин в результате их стойкого пренебрежения эффективными контрацептивными мерами;
- Кадровая укомплектованность медицинских организаций специалистами социального профиля для обеспечения социального консультирования. Совершенствование порядка и методов оказания социальной консультативной помощи и поддержки при обращениях на прерывание беременности;
- Расширение форм социальной поддержки семей с детьми и многодетных семей. Разработка и внедрение цифровых платформ, обеспечивающих возможность моделирования жизненной ситуации семьи с учётом доступных форм государственной и негосударственной поддержки семей при рождении ребёнка, что имеет большое значение для семей в ситуации принятия репродуктивных решений;
- Системная межведомственная работа по обеспечению благоприятных условий для жизнеустройства женщин, ориентированных на рождение и воспитание детей.
Часть предложений касаются совершенствования модели психологической помощи женщинам и семьям в деятельности психолога в медицинских организациях акушерско-гинекологического профиля:
– Организация системной социально-психологической помощи женщинам и семьям в целом на разных этапах репродуктивного цикла с целью поддержания и сохранения психологического благополучия, ценности материнства/родительства и ориентации на рождение детей;
– Совершенствование модели психологического консультирования беременных женщин и членов их семей в ситуации репродуктивного выбора;
– Создание в медицинских организациях акушерско-гинекологического профиля условий для реализации первичной и третичной профилактики прерываний беременности;
– Организация психологического консультирования девушек с 18 лет, переходящих под наблюдение в женскую консультацию из педиатрической службы;
- Психологическая помощь женщинам при множественных абортах в анамнезе;
- Обеспечение психологической помощи при остром и травматическом стрессе в связи с репродуктивным опытом (выкидыши, перинатальные утраты, травматичные роды и другие), а также психологической помощи женщинам при послеродовой депрессии.
Отметим в заключение важность для разработки намеченных мер теоретического и экспериментального психологического исследования феномена абортивного поведения.
Список литературы
1. Кочюнас
Р. Психологическое консультирование и групповая психотерапия / [3-е изд.,
стер.]. – Москва: Акад. проект: Трикста/ – 2004. – C. 462.
2. Сакевич
В. И., Денисов Б. П. Репродуктивное здоровье населения и проблема абортов в
России: новейшие тенденции // Социологические исследования. – 2019. – №11. – С.
140-151.
3. Тогузаева
Е. Н. Нормативное развитие института пропаганды традиционных семейных ценностей
// Известия Саратовского университета. Новая серия. Серия: Экономика.
Управление. Право. – 2022. – Т. 22, выпуск 3. – С. 310-315.
4. Филиппова
Г. Г. Психология материнства: учебное пособие для вузов: для студентов высших
учебных заведений, обучающихся по гуманитарным направлениям / Г. Г. Филиппова.
2-е изд., исправленное и дополненное. – Москва: Юрайт. – 2020. – C. 210.
Оригинал публикации: Костарева Е. Н. Проблемы профилактики абортов в деятельности психолога медицинской организации, оказывающей помощь по профилю «Акушерство и гинекология» // Проблемы психологического благополучия: материалы Международной научно-практической онлайн-конференции, Екатеринбург; Фергана, 07 апреля 2023 года. – Екатеринбург: Уральский государственный педагогический университет. – 2023. – С. 389-396. – EDN UREAYQ.