Роль государства в продвижении программ здорового питания: мировой опыт
Фото: freepik.com
Введение
Здоровое питание – один из важных факторов, обеспечивающих здоровье человека и его трудоспособность. Существующие исследования показывают также измеримую экономическую пользу здорового питания для общества в целом: уменьшение нагрузки на медицинские учреждения из-за сниженной заболеваемости населения, увеличение ожидаемой продолжительности жизни вследствие перехода к сбалансированному рациону, сокращение потерь рынка труда по причине нетрудоспособности в период болезни, что, в свою очередь, способствует повышению производительности работников и экономическому росту (The State of Food Security and Nutrition in the World. 2022. Ссылка). Однако распространённость нездоровых пищевых привычек в мире остаётся по-прежнему довольно высокой: по экспертным оценкам, доля населения, подверженного риску отрицательных последствий нездорового питания, превосходит долю граждан, подверженных риску отрицательных последствий от курения и злоупотребления алкоголем (Global Burden of Diseases. 2019). По данным Всемирного банка (Ссылка), в странах с низким и средним уровнем дохода совокупные общественные издержки, возникающие из-за заболеваний, связанных с употреблением некачественных пищевых продуктов (потери производительности и медицинские расходы), составляют около 110 миллиардов долларов в год. В развитых странах доминируют такие проблемы, как высокая калорийность пищевого рациона, недостаточное потребление продуктов питания, полезных для здоровья, а также переедание (World Health Organization. WHO European Regional Obesity Report. 2022. Ссылка).
Названные характеристики пищевого поведения могут как провоцировать серьёзные проблемы со здоровьем у самих граждан, так и увеличивать финансовую нагрузку на национальную систему здравоохранения (Ссылка). В Российской Федерации ежегодные затраты на лечение только сахарного диабета второго типа, развивающегося в 70% случаев из-за переедания и дисбаланса рациона в том числе (O’Hearn et al., 2023), по оценкам российских экспертов, в 2016 г. составили около 570 млрд руб., что соответствует примерно 1% от ВВП нашей страны (Дедов и др., 2016).
Поэтому справедливо утверждать, что польза правильного питания и издержки, обусловленные нездоровым рационом, экономически ощутимы для общества и должны регулироваться с помощью соответствующих государственных мер. На необходимость реализации национальным правительством специальных мероприятий по созданию здоровой продовольственной среды в стране указывается также в документах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (World Health Organization. Food systems for health: information brief. Ссылка).
В последнее десятилетие в России отмечается повышенное внимание Правительства к вопросам формирования модели здорового питания среди жителей нашей страны. Принят ряд документов, заложивших основные направления деятельности государства в данном направлении (Доктрина продовольственной безопасности Российской Федерации, утв. указом Президента Российской Федерации от 21.01.2020 N 20; Рекомендации по рациональным нормам потребления пищевых продуктов, отвечающих современным требованиям здорового питания, утв. приказом Минздрава России от 19.08.2016 N 614; Паспорт национального проекта «Демография», утв. президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам, протокол от 24.12.2018 N 16 и др.). Между тем во многих развитых странах формирование здорового образа жизни, в том числе за счёт сбалансированного рациона питания, уже на протяжении многих лет возведено в ранг обязательных мер государственного управления. А профильные министерства и ведомства, занимающиеся вопросами общественного здравоохранения как на общегосударственном, так и территориальном уровнях, многие годы используют разнообразные подходы для улучшения здоровья населения, в том числе за счет реализации мероприятий, направленных на формирование здоровых пищевых привычек. Одновременно осуществляется мониторинг и оценка результативности используемых механизмов и их последующая корректировка. В данной статье проанализированы лучшие зарубежные практики по стимулированию населения развитых стран к здоровому питанию и обсуждаются возможности применения мирового опыта в современных российских условиях.
При этом основное внимание в статье уделено анализу опыта тех стран, в которых:
1. Правительство уделяет повышенное внимание реализации мероприятий по созданию здоровой пищевой среды и популяризации культуры здорового питания среди населения на протяжении достаточно длительного периода.
2. На национальном уровне разработаны и на регулярной основе реализуются комплексные программы, направленные как на изменение пищевых привычек людей, так и на создание соответствующей рыночной конъюнктуры на продовольственных рынках.
3. Формирование модели здорового питания осуществляется с использованием разнообразных инструментов государственной политики (в том числе организационно-просветительских, административных и экономических).
4. Успешность осуществляемых государством инициатив подтверждается оценкой их эффективности.
Стимулы и барьеры здорового питания
Прежде чем перейти к анализу мирового опыта реализации программ здорового питания, раскроем причины, мотивирующие людей к правильному питанию, а также факторы, препятствующие выбору пищи, полезной для здоровья. Такие факторы могут быть различными, и их совокупность позволяет человеку принять решение о своём рационе.
Существующие классификации факторов, определяющих пищевое поведение человека, достаточно разнообразны (Ljubičić ey al., 2022; Stok et al., 2017). В самом общем виде детерминанты питания людей можно разделить на три составляющие:
1. Индивидуальные мотивы.
2. Межличностные (социальные) факторы.
3. Характеристики окружающей среды (внешние факторы).
Один из важнейших показателей группы индивидуальных факторов – состояние здоровья человека. Учёные отмечают, что осознание связи между рационом питания и состоянием здоровья может стать главным мотиватором, побуждающим жителей разных стран к правильному и сбалансированному питанию (Satia et al., 2001). Также авторы указывают на связь модели питания людей с полом и возрастом и отмечают, что женщины охотнее придерживаются принципов здорового питания по сравнению с мужчинами (Wardle et al., 2004), а с увеличением возраста человека меняется как его пищевой рацион, так и объём ежедневно потребляемой пищи (Drewnowski, Shultz, 2001). В качестве других личностных факторов, влияющих на выбор продуктов питания, исследователи выделяют такие индивидуальные характеристики людей, как желание выглядеть стройнее и в целом соответствовать принятым в обществе стандартам красоты, вкусовые предпочтения, социально-экономический статус: менее образованные и малообеспеченные люди с меньшей вероятностью потребляют овощи, фрукты, а также продукты с низким содержанием жира, сахара и натрия (Satia et al., 2001; Turrell et al., 2002).
Межличностные мотивы – следующая группа факторов пищевого поведения, на которую обращают внимание эксперты. Так, исследования показывают, что на пищевые привычки человека может оказывать влияние его социальное окружение: семья, родственники, друзья, знакомые (Stok et al., 2017; Czarniecka-Skubina et al., 2023), а также наличие или отсутствие детей (Chen et al., 2021; Czarniecka-Skubina et al., 2023). В частности, учёными выявляется более высокая вероятность соответствия пищевого поведения принципам сбалансированного питания для лиц, имеющих семью, по сравнению с теми, кто в браке не состоит (Czarniecka-Skubina et al., 2023). Одновременно отмечается, что женщины, имеющие хотя бы одного ребёнка, с большей вероятностью следуют диететическим рекомендациям, чем те, кто не имеет детей (Czarniecka-Skubina et al., 2023). Кроме того, учёные указывают на важную роль СМИ (телевидение, интернет, социальные сети) в формировании пищевых предпочтений людей, особенно молодого поколения. В одной из недавних работ авторы провели обзор 19 исследований, опубликованных в период 2017–2022 гг., посвящённых возможному влиянию социальной рекламы, связанной с питанием, на пищевой рацион молодёжи. Учёные пришли к выводу, что информация, полученная из социальных медиа, может стать значимым предиктором потребления рекламируемых продуктов: подростки, обращающие внимание на рекламу нездоровой еды и напитков в СМИ и социальных сетях, сообщили о сильном желании и намерении потреблять рекламируемые продукты, несмотря на возможный вред для здоровья (Tsochantaridou et al., 2023).
Другие детерминанты пищевого поведения – факторы внешней среды. Так, опросы жителей разных стран свидетельствуют о том, что одним из важнейших критериев выбора продукции выступает продовольственная среда, определяющая физическую и ценовую доступность продуктов. Например, имеющиеся оценки показывают, что географическая плотность ресторанов быстрого питания повышает вероятность того, что люди будут питаться вне дома, потребляя фастфуд (Jeffery et al., 2006), а снижение цен на полезные для здоровья продукты питания стимулирует население приобретать такую продукцию (French, 2003). Национальные и культурные особенности, обычаи страны проживания, географические характеристики, тип поселения (сельская или городская среда) – также внешние факторы окружающей среды, способные оказать значимое влияние на пищевые привычки людей (Ljubičić et al., 2022).
Таким образом, исследования демонстрируют многообразие детерминант пищевого поведения людей. При этом на многие из них может быть оказано внешнее воздействие со стороны государства, а организация национальных программ здорового питания с учётом этих факторов может способствовать принятию эффективных управленческих решений в этой области и стимулировать население к потреблению пищи, полезной для здоровья.
Государственная политика здорового питания: опыт зарубежных стран
Информационно-просветительские меры. Национальные руководства
Одной из наиболее популярных и распространённых форм стимулирования государством практики здорового питания является публикация информационных стандартов здорового питания и рекомендаций по нему. Важным примером подобного руководства международного уровня можно назвать разработанные ВОЗ практические рекомендации по поддержанию здорового питания, содержащие основные принципы сбалансированного и здорового питания для людей разных возрастных групп. Эти рекомендации послужили ориентиром для действий национальных управленческих структур, ответственных за формирование здоровой продовольственной среды в стране (World Health Organization. Ссылка).
Информационные руководства и правительственные рекомендации по питанию существуют во многих зарубежных странах: например, в Австралии («Австралийские диетические рекомендации»), Великобритании («Диетические рекомендации правительства»), Канаде («Путеводитель по продуктам питания в Канаде»), США («Рекомендации по питанию»), Финляндии («Рекомендации по питанию и еде»), Франции («Рекомендации по питанию национальной программы питания и здоровья»). Данные материалы разработаны с учётом экономических, географических, культурных особенностей конкретной страны и пищевых привычек её жителей. В них обычно содержится как научная информация о принципах правильного питания, ориентированная на специалистов в области медицины, так и рекомендации по здоровому питанию, доступные широкому кругу общественности.
Имеющиеся оценки свидетельствуют, что соблюдение национальных рекомендаций по питанию способно привести к сокращению на 30% риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у здоровых людей среднего и старшего возраста (Reidlinger et al., 2015).
Эксперты проанализировали мировую практику по разработке рекомендаций по питанию и сформулировали общие принципы их результативности (Fischer, Garnet, 2016). По мнению специалистов, для того чтобы рекомендации могли оказать реальное влияние на изменение поведения людей в отношении потребления продуктов питания, необходимо одновременное выполнение четырёх ключевых принципов (Таблица 1).
Национальные программы
Другой способ информирования общественности о пользе правильного и сбалансированного питания – проведение государственных информационных кампаний, программ или проектов. Количество стран, реализующих подобные мероприятия, постоянно растёт. В отдельных случаях кампании по популяризации принципов здорового питания могут являться частью комплексных национальных проектов по стимулированию различных компонентов здорового образа жизни (как это сделано, например, в Австралии, Великобритании, Израиле, Мексике, Сингапуре, США, Филиппинах) (Goodman et al., 2021). При этом наибольший интерес вызывают специализированные программы, целью которых является улучшение состояния здоровья населения путём воздействия на рацион питания как важную составляющую образа жизни человека. Подобные программы реализованы, например, в Германии («Национальная программа по продвижению здорового питания и физической активности»), Китае («Национальная программа питания на 2017–2030 гг.»), Словении («Национальная программа по питанию и физической активности для здоровья на 2015–2025 гг.»), Франции («Национальная программа питания и здоровья 2019–2023») (Fras et al., 2023). Особое внимание в названных программных документах уделяется мерам информационного характера, направленным на повышение информированности людей о правилах и принципах здорового питания и предусматривающим расширение спектра образовательных программ в области питания, дифференцированных по социально-демографическим группам населения.
Одним из примеров наиболее комплексного подхода действий государства по стимулированию здорового питания является «Национальная программа питания на 2017–2030 гг.», стартовавшая в 2017 году в Китае под руководством Главного управления Государственного совета страны (China issues national nutrition plan (2017–2030). Ссылка). К числу основных задач программы отнесены действия национального правительства по улучшению качества питания жителей страны и ликвидации неравенства населения в доступе к продуктам питания. Решение поставленных задач предусматривает реализацию комплекса мер по активизации научных исследований в области питания, пропаганде культуры правильного и сбалансированного питания, популяризации знаний о здоровом питании, а также по совершенствованию стандартов и рекомендаций в области питания (в том числе диетического) для различных возрастных групп с учётом национальных традиций, привычек и особенностей рациона питания населения.
Первые оценки итогов программы позволяют судить о достаточно высокой её эффективности. Так, результаты мониторинга мероприятий, реализованных в рамках программы в Шанхае, одном из крупнейших китайских городов, показали повышение доли городских жителей, осведомлённых о принципах и пользе здорового питания (с 53% в 2017 году до 80% в 2020 году), а также увеличение уровня осведомлённости населения города о важности грудного вскармливания, регулярного потребления овощей, фруктов, бобовых культур (до 84% в 2020 году) (Chen, Yang, 2021). Кроме того, был установлен рост потребления продуктов питания всеми доходными группами населения, что, в свою очередь, побудило руководство пищевых предприятий страны увеличить инвестиции в научные исследования и разработки, посвящённые вопросам питания, с целью удовлетворения возросшего спроса населения на продовольственные товары и повышения привлекательности своей продукции за счёт качественного и разнообразного ассортимента (Chen, Yang, 2021).
Информационные кампании с участием средств массовой информации
Одной из значимых составляющих государственной программы по пропаганде здорового питания являются просветительские кампании с привлечением средств массовой информации (телевидение, радио, печатные и интернет-издания). Информационные ресурсы СМИ задействуют разработчики практически любой зарубежной кампании по пропаганде культуры правильного питания. При этом, как правило, наиболее результативными оказываются кампании, направленные на популяризацию какого-то определенного продукта питания или группы продуктов. Так, активное использование ресурсов СМИ стало важной составляющей национальной информационной кампании «Пять в день» («Five a Day»), разработанной Департаментом здравоохранения Калифорнии в конце 1980-х годов и направленной на стимулирование населения к увеличению потребления овощей и фруктов в соответствии с рекомендациями ВОЗ как минимум до пяти порций (или 400 г) ежедневно (Ссылка). Позднее различные модификации данной программы были реализованы в 25 странах мира (в том числе в Австралии, Великобритании, Германии, Франции и других) (Silva et al., 2013).
В качестве удачного примера информационной кампании по формированию культуры здорового питания в рамках проекта «Пять в день» выделим масштабную просветительскую кампанию, проводившуюся во Франции с 2003 по 2008 год. Мероприятия программы включали регулярную трансляцию специальных телевизионных роликов и передач, размещение социальной рекламы в Интернете, а также выпуск и распространение через Национальную службу здравоохранения более 1,5 миллионов брошюр с разъяснениями для общественности пользы для здоровья от ежедневного потребления овощей и фруктов (Hercberg et al., 2008). Важно отметить, что обязательство производителей продуктов питания и напитков указывать информацию о пользе здорового питания в рекламе своих товаров в СМИ с 2007 года было закреплено в стране на законодательном уровне (Friant-Perrot et al., 2017). Имеющиеся данные позволили выявить положительные изменения в рационе питания жителей Франции: за семь лет, прошедших с начала запуска кампании «Пять в день», потребление французами овощей и фруктов увеличилось в среднем на 0,88 порции в день, при этом 43% этого увеличения (0,38 порции), по оценкам учёных, связано именно с мероприятиями программы (Silva et al., 2013).
Мониторинг результатов другой кампании «Пять в день для лучшего здоровья», реализованной в США, показал, что за семь лет действия программы увеличились как доля взрослых жителей страны, потребляющих пять или более порций овощей и фруктов каждый день (на 4%), так и среднесуточное потребление американцами овощей и фруктов (с 3,75 до 3,98 порции) (Stables et al., 2002). Кроме того, почти в три раза повысилась доля населения, осведомлённого о пользе для здоровья ежедневного потребления овощей и фруктов (Stables et al., 2002). Одновременно была установлена значимая положительная связь между осведомлённостью о рекомендациях по потреблению овощей и фруктов и объёмом их ежедневного потребления. Интересно отметить и позитивный косвенный эффект программы: снижение доли курящих американцев на 7% (Stables et al., 2002).
Ещё один пример успешного просветительского проекта национального уровня, направленного на стимулирование населения к потреблению овощей и фруктов, – масштабная австралийская кампания социального маркетинга («Потребляйте 2&5» (Go for 2&5 fruit and vegetable campaign. Ссылка)), проводившаяся в период с 2002 по 2012 год по инициативе Министерства здравоохранения Западной Австралии. Широкий спектр реализуемых в ходе программы мероприятий включал как размещение на регулярной основе рекламных сообщений в средствах массовой информации и Интернете, так и выпуск специализированных брошюр и публикаций. Результаты социологического опроса 5032 взрослых австралийцев показали, что благодаря массовой телевизионной рекламе организаторам удалось охватить существенную часть аудитории: более 90% опрошенных подтвердили осведомлённость о рекомендуемых нормах потребления овощей и фруктов (Pollard et al., 2008). Был также выявлен двукратный рост доли населения, потребляющего как минимум две порции фруктов и пять порций овощей в день: с 7% в 2001 году до 13,4% в 2005 году. (Pollard et al., 2008). Одновременно было установлено, что среднее ежедневное потребление овощей и фруктов жителями страны за три года выросло на 0,8 порции (Pollard et al., 2008). По итогам мониторинга также был сделан вывод о важности и необходимости проведения подобных кампаний на протяжении длительного периода времени с целью закрепления и повышения достигнутых результатов, а также формирования у населения устойчивой модели здорового питания (Pollard et al., 2008).
Другой способ популяризации культуры здорового питания с участием СМИ – просветительские программы с опорой на рекламу, предоставляющую информацию о негативных последствиях неправильного питания. Имеющиеся оценки свидетельствуют о возможном положительном эффекте таких программ. Пример: результаты исследования реакции взрослых жителей Австралии на телевизионную рекламу общественного здравоохранения, посвящённую избыточному весу и ожирению. Она активно транслировалась в ходе национальной кампании по борьбе с лишним весом, начатой в 2008 году. Оказалось, что рекламные сообщения, подчёркивающие отрицательные последствия лишнего веса для здоровья, способны вызвать более сильные когнитивные и эмоциональные реакции у людей с избыточным весом и ожирением по сравнению с остальными участниками опроса (Dixon et al., 2015). Полученный результат позволил авторам предположить положительный мотивационный эффект такой рекламы в пользу изменения модели поведения в отношении питания среди людей с избыточной массой тела, который, однако, требует дальнейших исследований (Dixon et al., 2015).
Просветительские медицинские программы
Рекомендации медицинских работников по вопросам питания – ещё один способ информирования населения о возможных проблемах со здоровьем, связанных с неправильным питанием и ожирением. Подобные консультации получили широкое распространение, например, в системе здравоохранения США и Нидерландов: примерно 70% американских терапевтов и около 50% врачей общей практики Нидерландов предоставляют пациентам соответствующие рекомендации по вопросам питания на регулярной основе (Nicholas et al., 2003). Зарубежные исследования демонстрируют благоприятное воздействие консультаций врачей первичной медико-санитарной помощи на мотивацию пациентов к изменению образа жизни и корректировке режима питания и свидетельствуют о том, что просветительские программы по стимулированию здорового питания, включающие консультации медицинских работников, могут стать частью эффективной стратегии государства по улучшению здоровья населения и экономии ресурсов национальной системы здравоохранения (Znyk et al., 2022).
Экономические меры
В последние годы правительства многих стран следуют международным рекомендациям (World Health Organization. Ссылка 1. Ссылка 2) и при реализации программ здорового питания уделяют повышенное внимание использованию экономических стимулов, основными из которых являются налоги и субсидии.
Налогообложение
Введение дифференцированных косвенных налогов на отдельные продукты питания, способные нанести вред здоровью человека, – стандартная экономическая мера, получившая в последние годы широкое распространение во многих странах мира. Объектом налогообложения в этом случае, как правило, выступают газированные напитки, фастфуд, чипсы и прочие продукты с высоким содержанием жиров, сахара, натрия. Эксперты проанализировали 78 научных работ, выполненных в период с 2003 по 2013 год, авторы которых представили результаты эмпирической оценки влияния фискальных механизмов на изменение пищевых привычек жителей разных стран (Западной Европы, США, Канады, Австралии, Новой Зеландии) (Niebylski et al., 2015). В итоге учёными был сделан вывод о положительном влиянии данного механизма на изменение пищевого поведения людей. Так, отмечается, что акцизный налог на сахаросодержащие напитки по ставке 10% и 20% способен привести к снижению их потребления на 12% и 15% соответственно, а введение 5% налога на продукты с высоким содержанием сахара и насыщенных жиров (жирное мясо, сыр, масло) способно снизить потребление сахара на 16% и жиров на 8% (Niebylski et al., 2015). Исследователи также сообщают о возможном позитивном экономическом эффекте данной меры: введение 20% налога на подслащённые напитки может позволить системе здравоохранения сэкономить в будущем более 17 миллиардов долларов из-за снижения финансовых расходов, связанных с оказанием медицинской помощи, а также способно принести в бюджет дополнительные средства в объёме примерно 13 миллиардов долларов ежегодно в виде дополнительных налоговых поступлений (Niebylski et al., 2015). Авторы другого исследования оценили потенциальные затраты и выгоды, связанные с налогообложением сахаросодержащих напитков в Мексике (Basto-Abreu, 2020). В итоге, по прогнозам учёных, акцизный налог в размере 1 песо (или 0,057 доллара) за литр напитка может привести к экономии расходов национальной системы здравоохранения в размере 4 доллара в расчёте на каждый доллар, потраченный на его введение и администрирование, а увеличение налога в два раза удвоит величину этой экономии (Basto-Abreu, 2020).
Субсидирование производителей и потребителей
Другой фискальный инструмент, используемый в практике ряда зарубежных стран, – субсидирование со стороны государства. В качестве получателей финансовой помощи могут выступать как производители, поставщики или продавцы продуктов питания (субсидирование предложения), так и покупатели (субсидирование спроса).
Субсидирование предложения. Примером масштабной программы субсидирования производителей является программа «Схема разработки здоровых пищевых ингредиентов», стартовавшая в Сингапуре в 2017 году при финансовой поддержке национального Совета по продвижению здоровья (Healthier Dining Grant Schemes. Ссылка). Основные ее задачи – стимулирование производителей пищевых ингредиентов к инновациям в области разработки более широкого ассортимента ингредиентов, полезных для здоровья, а также финансовая поддержка предприятий пищевой промышленности, использующих такие компоненты в производстве продуктов питания. Предоставление финансовой поддержки осуществляется на конкурсной основе. Ежегодный максимальный размер выделяемых грантов при этом не может превышать 300 тыс. долл. Согласно отчёту Совета по продвижению здоровья (Health Promotion Board’s Annual Report 2021/2022. Ссылка), в 2022 г. на реализацию программы из бюджета страны было направлено около 35 млн долл., а финансовую поддержку от государства получили почти 100 предприятий пищевой промышленности, изготовившие из полезных ингредиентов более 300 видов продуктов, которые в дальнейшем поставлялись более чем 10 тыс. заведениям торговли и общественного питания, а также в школы, больницы и рабочие столовые. По оценкам, благодаря программе, операторами общественного питания в 2022 г. было приготовлено около 240 млн блюд с использованием ингредиентов, полезных для здоровья (Health Promotion Board’s Annual Report 2021/2022. Ссылка).
Ещё один инструмент – финансовая поддержка производителей продуктов питания, полезных для здоровья и недостаточно потребляемых населением: в первую очередь это фрукты, овощи, бобовые. Опыт субсидирования фермерских хозяйств Франции, занимающихся производством сельскохозяйственной продукции, показал, что субсидии действительно способны привести к росту предложения субсидируемых товаров и сделать потребление такой продукции более доступной для населения (Prosperi, Kleftodimos, 2021).
Субсидирование спроса. С целью сглаживания неравенства населения в доступе к качественной и здоровой пище в ряде стран внедряются программы финансовой помощи малоимущим. В качестве примера успешной масштабной правительственной инициативы подобного рода рассмотрим «Программу дополнительной помощи в области питания», реализованную в США в 2008 г. на базе действующей ранее «Программы продовольственных талонов» (Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP): A Primer on Eligibility and Benefits, 2023. Ссылка).
Программа предусматривает предоставление малообеспеченным семьям, отвечающим заданным критериям, целевых потребительских субсидий для оплаты расходов, связанных с покупкой продуктов питания. Для этого ежегодно из федерального бюджета страны выделяется около 70 млрд долл. (Mozaffarian et al., 2018). Программу отличает широкий охват населения: по оценкам, в 2022 г. получателями ежемесячных денежных пособий на покупку продуктов питания стали более 41 млн американцев из низкодоходных семей (примерно каждый седьмой житель страны) (Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP): A Primer on Eligibility and Benefits, 2023. Ссылка). Имеющиеся исследования свидетельствуют о том, что программа является высокоэффективным механизмом, расширяющим возможности низкодоходных семей в доступе к разнообразному и здоровому питанию, способствуя тем самым улучшению здоровья нации, снижению бедности и повышению продовольственной безопасности в стране (Mozaffarian et al., 2018).
Положительный эффект субсидий на питание подтверждается также другими зарубежными исследованиями. Так, в одном из них были проанализированы 20 государственных программ субсидирования покупки продуктов питания, реализованных в период с 1990 по 2012 год в семи странах (Великобритании, Германии, Нидерландах, Франции, Канаде, США и ЮАР) (An, 2013). Целевой аудиторией рассмотренных программ были, как правило, малообеспеченные жители старше 18 лет либо учащиеся школ и вузов, которые получали специальные субсидии в виде ценовых скидок на продукты здорового питания или ваучеров фиксированной стоимости с возможностью их последующего обмена на продукты питания, полезные для здоровья. Установленный в исследовании значительный рост потребления субсидируемых продуктов здорового питания в ходе анализа всех рассмотренных инициатив позволил автору отнести субсидии на питание к числу эффективных средств, повышающих доступность здоровой пищи для населения и способствующих изменению пищевого поведения человека (An, 2013).
Административные меры
Создание параметров окружающей среды
Не менее важным аспектом стимулирования населения к правильному питанию является изменение параметров внешней среды, в том числе инфраструктуры населённых пунктов. Исследования демонстрируют связь между характеристиками окружающей среды, затрагивающими систему общественного питания, и состоянием здоровья людей, в том числе распространённостью ожирения (van Erpecum et al., 2022). Один из возможных административных механизмов создания здоровой внешней среды – ограничение численности и доступности заведений быстрого питания. Подобные запреты введены, например, в отдельных регионах США. Так, с 2008 г. правительством Лос-Анджелеса было принято постановление, запрещающее открытие в городе новых заведений быстрого питания и ограничивающее расширение действующей сети ресторанов фастфуда. Имеющиеся исследования пока не выявили значимого влияния данных запретов на изменение пищевых привычек жителей города в краткосрочной перспективе (Sturm, Hattori, 2015). В то же время эксперты не исключают возможный положительный эффект от такой меры в долгосрочном периоде (Sturm, Hattori, 2015). Кроме того, оценки свидетельствуют об определённых позитивных изменениях в состоянии здоровья населения Лос-Анджелеса после принятия постановления: снижение доли лиц с ожирением на 3% и уменьшение доли больных диабетом на 2% (Sturm, Hattori, 2015).
Другой успешный пример создания здоровой пищевой среды на местном уровне – введение ограничений на торговлю продуктами быстрого питания в отдельных регионах Англии в соответствии с руководством Национальной системы здравоохранения по реализации мероприятий, направленных на снижение распространённости ожирения в стране (Brown et al., 2022). Так, наиболее строгие ограничения были установлены в 2015 г. городскими органами власти Гейтсхеда (Brown et al., 2022). В соответствии с правительственными рекомендациями в городе был введён запрет на размещение новых предприятий быстрого питания вблизи школ, в районах с высокой плотностью заведений, торгующих фастфудом, а также с высоким уровнем детского ожирения (Brown et al., 2022). Имеющиеся оценки позволяют судить о результативности данной программы: за четыре года действия запретов в городе было выявлено как снижение плотности заведений быстрого питания (на 13 точек в расчёте на 100 тыс. жителей), так и сокращение на 14% доли предприятий, реализующих фастфуд (Brown et al., 2022).
Маркировка продуктов питания
Один из популярных административных методов государственной политики последних лет в области питания – введённые на законодательном уровне требования к предприятиям розничной торговли указывать информацию о пищевой ценности товара (количестве калорий, соли, сахара, жиров и пр.) на этикетках продуктов, в меню ресторанов и т.п. Так, сетевые рестораны, кафе и другие заведения розничной торговли едой и продуктами питания США с 2015 г. обязаны прописывать в меню или на этикетке товара сообщение о ежедневной норме потребления калорий, закреплённой национальными рекомендациями по питанию: «Рекомендуется потреблять две тысячи калорий в день, но потребности в калориях могут различаться» (US Food and Drug Administration. Food labeling; nutrition labeling of standard menu items in restaurants and similar retail food establishments, 2014. Ссылка). Данная маркировка направлена на повышение доступности информации о здоровом питании для широкого круга потребителей, что в итоге должно помочь им сделать осознанный выбор в пользу здоровой пищи. По оценкам экспертов, предполагается, что за 20 лет действия этой меры чистый экономический эффект от ее введения может составить около 480 миллионов долларов (при ставке дисконтирования 7%) (US Food and Drug Administration. Food labeling; nutrition labeling of standard menu items in restaurants and similar retail food establishments, 2014. Ссылка). Интересен также опыт Чили, ставшего первой страной, правительство которой в 2016 году установило обязательное требование к производителям пищевой продукции о специальной маркировке продуктов питания. Цель маркировки – информировать покупателей о товарах с высокой калорийностью и повышенным содержанием питательных веществ (соли, сахара, насыщенных жиров) путём размещения на товаре специальной этикетки в виде чёрного восьмиугольника с надписью «СТОП» (Carreño, 2015). Позднее схожие предупреждающие сообщения были законодательно введены и в других странах: Аргентине, Бразилии, Израиле, Канаде, Мексике, Уругвае и пр. (Ares et al., 2023). Социологические опросы показывают позитивный отклик населения на продуктовые этикетки подобного рода: около 50% и 60% опрошенных жителей Чили и Уругвая соответственно отметили, что учитывали предупреждающую информацию при принятии решений о покупке продуктов питания (Ares et al., 2023). Также были получены данные о падении объёма покупок напитков с высоким содержанием сахара на 24% за первые два года действия маркировки в Уругвае (Ares et al., 2021). Кроме того, эмпирические исследования свидетельствуют о влиянии информационных этикеток на корректировку производителями рецептуры ряда продуктов. Например, наиболее заметным стало снижение содержания сахара в производимых напитках и мучной продукции и натрия в сырах, колбасных изделиях и полуфабрикатах (Reyes et al., 2020).
В отдельных странах (Австрии, Великобритании, США и др.) информационная маркировка продуктов питания реализуется, в том числе, путем размещения на продукции информационных сообщений по типу «Светофор» («Traffic-light labels»). Специальные цветные этикетки информируют потребителей о различных уровнях содержания в товаре основных питательных веществ (жиров, белков и углеводов): красный цвет – высокий, жёлтый – средний, зелёный – низкий (Kunz et al., 2020). Как правило, использование маркировки «Светофор» носит рекомендательный характер со стороны государства и не закреплено законодательно на национальном уровне. Результаты исследований показывают, что подобная маркировка может стать одним из эффективных инструментов, способствующих повышению информированности покупателей о пищевой ценности продуктов и содействующих выбору населения в пользу потребления здоровой пищи (Kunz et al., 2020).
Таким образом, анализ зарубежных инициатив по изменению пищевого поведения жителей разных стран показал, что государство имеет в своём распоряжении комплекс инструментов, способных стимулировать население к потреблению здоровой пищи и применяемых как на общегосударственном уровне, так и на уровне сообщества и конкретного человека. Выделим основные из них (Таблица 2).
Уроки зарубежного опыта: рекомендации по совершенствованию государственной политики здорового питания в России
Модель здорового питания российского населения на общегосударственном уровне отражена в таких основополагающих документах, как Доктрина продовольственной безопасности Российской Федерации; Рекомендации по рациональным нормам потребления пищевых продуктов, отвечающих современным требованиям здорового питания; федеральный проект «Формирование системы мотивации граждан к здоровому образу жизни, включая здоровое питание и отказ от вредных привычек», разработанный в рамках национального проекта «Демография». В то же время следует отметить, что в названных документах недостаточно полно раскрыты принципы здорового рациона человека, а также отсутствует информация о рекомендуемой норме ежедневного потребления необходимых макро- и микронутриентов. Полезным было бы учесть зарубежный опыт и по примеру развитых стран разработать национальный стандарт здорового питания россиян.
Анализ зарубежного опыта свидетельствует о возможной результативности различных программ субсидирования. Правительством нашей страны также реализуются экономические меры субсидирования отечественных поставщиков продуктов питания, особое место среди которых занимает финансовая поддержка фермерских хозяйств. Так, в 2022 г. из федерального бюджета было направлено более 6 млрд руб. на субсидии фермерам (Национальный доклад о ходе и результатах реализации в 2022 году. Государственной программы развития сельского хозяйства и регулирования рынков сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия, утв. распоряжением Правительства Российской Федерации от 06.07.2023 N 1810-р.), а в 2024 году объём финансирования предполагается увеличить до 8 миллиардов рублей (Постановление Правительства Российской Федерации от 22.12.2023 N 2249). Кроме того, с 2017 года ежегодно из федерального бюджета выделяются средства на субсидирование части расходов российских организаций, связанных с транспортировкой сельскохозяйственной и продовольственной продукции (Постановление Правительства Российской Федерации от 15.09.2017 N 1104). В 2022 г. разработан федеральный проект «Развитие овощеводства и картофелеводства» (Федеральный проект «Развитие овощеводства и картофелеводства», утв. постановлением Правительства Российской Федерации от 18.04.2022 N 695), в рамках которого определён механизм государственной поддержки сельскохозяйственных товаропроизводителей с целью стимулирования производства картофеля и овощей. Реализуемые Правительством России меры положительно отразились на темпах роста производства плодоовощной продукции в нашей стране (Министерство сельского хозяйства Российской Федерации. Ссылка). Однако заметим, что, несмотря на осуществляемые меры, экономическая доступность овощей и фруктов в России остаётся пока ещё на невысоком уровне (Четаева и др., 2022).
Среди механизмов государственного регулирования спроса в формировании здорового рациона российских граждан выделим субсидии общеобразовательным учреждениям для организации горячего питания школьников, а также организацию бесплатного питания для определённых категорий учащихся (дети из многодетных семей, сироты и пр.) (Федеральный закон «Об образовании в Российской Федерации» от 29.12.2012 N 273-ФЗ). При этом для укрепления здоровья молодого поколения представляется целесообразным внести соответствующие изменения в «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям воспитания и обучения, отдыха и оздоровления детей и молодёжи» (Санитарно-эпидемиологические требования к организациям воспитания и обучения, отдыха и оздоровления детей и молодёжи, утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.09.2020 N 28) в части рекомендуемых суточных норм продуктов питания ввиду их морального устаревания.
Следует отметить, что такая популярная в развитых странах мера финансовой поддержки предприятий, как налоговые льготы работодателям, обеспечивающим льготное сбалансированное/горячее питание работников, могла бы стать одним из возможных путей формирования правильных пищевых привычек у работающих россиян (Засимова и др., 2014).
Позитивной тенденцией является тот факт, что получившие распространение в ряде развитых стран административно-законодательные механизмы, в частности, дифференциация косвенных налогов на отдельные группы продовольственных товаров, начали применяться и в России. Так, в 2019 году с 20% до 10% была снижена ставка налога на добавленную стоимость (НДС) для плодово-ягодной продукции (Федеральный закон «О внесении изменений в статью 164 части второй Налогового кодекса Российской Федерации» от 02.08.2019 N 268-ФЗ), а в 2023 году были предприняты меры по ограничению потребления фастфуда и сахаросодержащей продукции: с 10% до 20% выросла ставка НДС, применяемая для продукции быстрого питания, а безалкогольные сладкие газированные напитки вошли в категорию подакцизных товаров (Федеральный закон «О внесении изменений в статью 4 части первой, часть вторую Налогового кодекса Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации» от 21.11.2022 N 443-ФЗ).
Зарубежный опыт свидетельствует о том, что наибольший позитивный эффект может принести совокупность мер: налогообложение вредных продуктов с одновременной выплатой субсидий как производителям/ продавцам здоровой пищи, так и её потребителям (Niebylski et al., 2015). При этом именно комплексные программы подобного рода пользуются наибольшей поддержкой со стороны населения. В то же время специалисты выделяют ряд возможных проблем, связанных с налогообложением продукции, вредной для здоровья. Во-первых, отмечается возможный регрессивный характер налога: в структуре потребления малообеспеченных домохозяйств преобладают именно те продукты, которые становятся дороже вследствие введения налога (Niebylski et al., 2015). Во-вторых, налоги могут не оказать ожидаемого эффекта на изменение пищевого поведения людей в случае небольшой величины налоговой ставки, о чем свидетельствует, например, опыт введения акцизов на вредную продукцию во Франции и Венгрии (Kurz, König, 2021). Экспертами отмечается, что для достижения значительного положительного эффекта ставка налога на продукты, вредные для здоровья, должна составлять как минимум 20% (Niebylski et al., 2015). Кроме того, сообщается о возможном снижении эффективности данного механизма в долгосрочной перспективе по причине адаптации населения к изменившимся ценам на товары питания (Pedraza et al., 2019). Выделенные ограничения указывают на необходимость тщательного подхода к определению ставки налога на вредные продукты и учёта возможных сценариев воздействия вводимых налогов на пищевое поведение различных социально-демографических групп населения.
Ещё одна административно-законодательная мера, используемая в России в последние годы, – введение с 2018 года обязательной маркировки ряда продукции, обязывающей производителя указывать на товаре сведения о его изготовителе и составе (Распоряжение Правительства Российской Федерации от 28.04.2018 N 792-р). При этом список маркируемых товаров постоянно расширяется. Такая мера минимизирует вероятность попадания к потребителям контрафактных товаров, в том числе продукции, опасной для здоровья.
Набирающая популярность за рубежом цветовая маркировка продуктов питания по типу «Светофор» введена также в России по инициативе Роспотребнадзора в 2018 году. Однако в нашей стране она пока не является обязательной для производителей и достаточно редко используется в торговой практике. Масштабный опрос российского населения, проведённый в 2019 году. Всероссийским центром изучения общественного мнения (Всероссийский центр изучения общественного мнения. Маркировка «Светофор»: путь к здоровому питанию? Ссылка), выявил, что 67% россиян считают информацию, имеющуюся на этикетке продуктов, достаточно полной. Однако большинство покупателей (70% опрошенных) отметили при этом, что эта информация сложна для восприятия и недостаточно заметна. Зарубежный опыт показывает, что более широкое внедрение в практику маркировки с подробной и наглядной информацией о пищевой ценности товара по типу «Светофор» могло бы способствовать как повышению информированности российских покупателей о возможном воздействии продуктов питания на здоровье, так и стимулировать потребление более здоровой пищи (Kunz et al., 2020).
Таким образом, мировой опыт свидетельствует о разнообразии возможных инструментов, которые может использовать государство для стимулирования населения к правильному и здоровому питанию. Это и экономические меры, и организационно-просветительские мероприятия, а также методы административного и информационного характера, реализуемые как на национальном, так и на территориальном уровнях. Отдельно следует отметить необходимость проведения научно-прикладных исследований по мониторингу программ здорового питания и оценке их результативности с учётом широкого спектра возможных издержек и выгод. Представляется, что многие из названных механизмов могли бы быть полезны при выработке мер государственной политики, направленной на поддержание здоровья российского населения и уменьшение рисков неинфекционных заболеваний, вызванных, в том числе неправильным питанием. Оценка результативности осуществляемых мер могла бы стать предметом будущих исследований.
Список источников
1. Дедов И.И., Концевая А.В., Шестакова М.В., Белоусов Ю.Б., Баланова Ю.А., Худяков М.Б., Карпов О.И. Экономические затраты на сахарный диабет 2 типа и его основные сердечно-сосудистые осложнения в Российской Федерации // Сахарный диабет. - 2016. - Т. 19, № 6. - С. 518–527.
2. Засимова Л.С., Хоркина Н.А., Калинин А.М. Роль государства в развитии программ укрепления здоровья на рабочем месте // Вопросы государственного и муниципального управления. - 2014. - № 4. - С. 69–94.
3. Четаева К.Г., Пахомов Ю.Н., Липатова Л.Н. Статистическая оценка влияния аграрного сектора на сглаживание межрегиональных социально-экономических различий // АПК: экономика, управление. - 2022. - № 1. - С. 20–29.
4. An R. Effectiveness of subsidies in promoting healthy food purchases and consumption: a review of field experiments // Public Health Nutrition. - 2013. - Vol. 16, no. 7. - P. 1215–1228.
5. Ares G., Antúnez L., Curutchet M., Galicia L., Moratorio X., Giménez A., Bove I. Immediate effects of the implementation of nutritional warnings in Uruguay: awareness, self-reported use and increased understanding // Public Health Nutrition. - 2021. - Vol. 24, no. 2. - P. 364–375.
6. Ares G., Antúnez L., Curutchet M., Giménez A. Warning labels as a policy tool to encourage healthier eating habits // Current Opinion in Food Science. - 2023. - No. 51. Art. no. 101011.
7. Basto-Abreu A., Torres-Alvarez R., Reyes-Sánchez F., González-Morales R., CantoOsorio F., Colchero M., Barquera S., Rivera J., Barrientos-Gutierrez T. Predicting obesity reduction after implementing warning labels in Mexico: A modeling study // PLoS Med. - 2020. - Vol. 17, no. 7. Art. no. e1003221.
8. Brown H., Xiang H., Albani V., Goffe L., Akhter N., Lake A., Sorrell S., Gibson E., Wildman J. No new fast-food outlets allowed! Evaluating the effect of planning policy on the local food environment in the North East of England // Social Science & Medicine. - 2022. - Vol. 306. Art. no. 115126.
9. Carreño I. Chile’s Black STOP Sign for Foods High in Fat, Salt or Sugar // European Journal of Risk Regulation. - 2015. - Vol. 6, no. 4. - P. 622–628.
10. Chen B., Kattelmann K., Comstock C., McCormack L., Wey H., Meendering J. Parenting Styles, Food Parenting Practices and Dietary Intakes of Preschoolers // Nutrients. - 2021. - Vol. 13, no. 10. Art. no. 3630.
11. Chen J., Yang C. The Impact of the National Nutrition Program 2017–2030 on People’s Food Purchases: A Revenue-Based Perspective // Nutrients. - 2021. - Vol. 13, no. 9. Art. no. 3030.
12. Czarniecka-Skubina E., Gutkowska K., Hamulka J. The Family Environment as a Source for Creating the Dietary Attitudes of Primary School Students-A Focus Group Interview: The Junior-Edu-Żywienie (JEŻ) Project // Nutrients. - 2023. - Vol. 15, no. 23. Art. no. 4930.
13. Dixon H., Scully M., Durkin S. Finding the keys to successful adult-targeted advertisements on obesity prevention: an experimental audience testing study // BMC Public Health. - 2015. No. 15, art. no. 804.
14. Drewnowski A., Shultz J. Impact of aging on eating behaviors, food choices, nutrition, and health status // Journal of Nutrition, Health & Aging. - 2001. - Vol. 5, no. 2. - P. 75–79.
15. Fischer C., Garnett T. Plates, pyramids and planets Developments in national healthy and sustainable dietary guidelines: a state of play assessment. - 2016.
16. Fras Z., Jakše B., Kreft S., Malek Ž., Kamin T., Tavčar N., Fidler Mis N. The Activities of the Slovenian Strategic Council for Nutrition 2023/24 to Improve the Health of the Slovenian Population and the Sustainability of Food: A Narrative Review // Nutrients. - 2023. - Vol. 15, no. 20. Art. no. 4390.
17. French S. Pricing Effects on Food Choices // The Journal of Nutrition. - 2003. - Vol. 133, no. 3. - P. 841S–843S.
18. Friant-Perrot M., Garde A., Chansay A. Regulating Food Marketing: France as a Disappointing Example // European Journal of Risk Regulation. - 2017. - Vol. 8, no. 2. - P. 311–326.
19. Goodman S., Armendariz G., Corkum A., Arellano L., Jáuregui A., Keeble M., Marshall J., Sacks G., Thrasher J., Vanderlee L., White C., Hammond D. Recall of government healthy eating campaigns by consumers in five countries // Public Health Nutrition. - 2021. - Vol. 24, no. 13. - P. 3986–4000.
20. Hercberg S., Chat-Yung S., Chauliac M. The French National Nutrition and Health Program: 2001–2006–2010 // International Journal of Public Health. - 2008. - Vol. 53. - P. 68–77.
21. Jeffery R., Baxter J., McGuire M., Linde J. Are fast food restaurants an environmental risk factor for obesity? // International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. - 2006. - Vol. 3, no. 2.
22. Kunz S., Haasova S., Rieß J., Florack A. Beyond Healthiness: The Impact of Traffic Light Labels on Taste Expectations and Purchase Intentions // Foods. - 2020. - Vol. 9, no. 2. Art. no. 134.
23. Kurz C., König A. The causal impact of sugar taxes on soft drink sales: evidence from France and Hungary // European Journal of Health Economics. - 2021. - Vol. 22. - P. 905–915.
24. Ljubičić M., Matek Sarić M., Klarin I., Rumbak I., Colić Barić I., Ranilović J., EL-Kenawy A., Papageorgiou M., Vittadini E., Černelič Bizjak M., Guiné R. Motivation for health behaviour: A predictor of adherence to balanced and healthy food across different coastal Mediterranean countries // Journal of Functional Foods. - 2022. - Vol. 91.
25. Mozaffarian D., Angell S., Lang T., Rivera J. Role of government policy in nutritionbarriers to and opportunities for healthier eating // BMJ. - 2018. - No. 361, art. no. k2426.
26. Nicholas L., Roberts D., Pond D. The role of the general practitioner and the dietitian in patient nutrition management // Asia Pacific journal of clinical nutrition. - 2003. - Vol. 12, no. 1. P. 3–8.
27. Niebylski M., Redburn K., Duhaney T., Campbell N. Healthy food subsidies and unhealthy food taxation: A systematic review of the evidence // Nutrition. - 2015. - Vol. 31, no. 6. - P. 787–795.
28. O’Hearn M., Lara-Castor L., Cudhea F., Miller V., Reedy J., Shi P., Zhang J., Wong J., Economos C., Micha R., Mozaffarian D. and Global Dietary Database. Incident type 2 diabetes attributable to suboptimal diet in 184 countries // Nature Medicine. - 2023. - Vol. 29. - P. 982–995.
29. Pedraza L., Popkin B., Batis C., Adair L, Robinson W., Guilkey D., Taillie L. The caloric and sugar content of beverages purchased at different store-types changed after the sugary drinks taxation in Mexico // International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. - 2019. - No. 16, art. no. 103.
30. Pollard C., Miller M., Daly A., Crouchley K., O’Donoghue K., Lang A., Binns C. Increasing fruit and vegetable consumption: Success of the Western Australian Go for 2&5®campaign // Public Health Nutrition. - 2008. - Vol. 11, no. 3. - P. 314–320.
31. Prosperi P., Kleftodimos G. Estimating the effects of an agricultural producer subsidy on the availability and accessibility of fruit, vegetables and pulses in France // European Public Health Alliance (EPHA). - 2021.
32. Reidlinger D., Darzi J., Hall W., Seed P., Chowienczyk P., Sanders T. How effective are current dietary guidelines for cardiovascular disease prevention in healthy middleaged and older men and women? A randomized controlled trial // The American Journal of Clinical Nutrition. - 2015. - Vol. 101, no. 5. - P. 922–930.
33. Reyes M., Smith Taillie L., Popkin B., Kanter R., Vandevijvere S., Corvalán C. Changes in the amount of nutrient of packaged foods and beverages after the initial implementation of the Chilean Law of Food Labelling and Advertising: A nonexperimental prospective study // PLoS Medicine. - 2020. - Vol. 17, no. 7. Art. no. e1003220.
34. Satia J., Kristal A., Curry S., Trudeau E. Motivations for healthful dietary change // Public Health Nutrition. - 2001. - Vol. 4, no. 5. - P. 953–959.
35. Silva A., Etilé F, Jamet G. Consequences of the Five-a-Day Campaign: Evidence from French Panel Data // Selected Paper prepared for presentation at the Agricultural and Applied Economics Association (AAEA) Annual Meeting, Washington DC. - 2013.
36. Stables G., Subar A., Patterson B., Dodd K., Heimendinger J., Van Duyn M., Nebeling L. Changes in vegetable and fruit consumption and awareness among US adults: Results of the 1991 and 1997 5 A Day for Better Health Program surveys // Journal of the American Dietetic Association. - 2002. - Vol. 102, no. 6. - P. 809–817.
37. Stok F., Hoffmann S., Volkert D., Boeing H., Ensenauer R., Stelmach-Mardas M., Kiesswetter E., Weber A., Rohm H., Lien N., Brug J., Holdsworth M., Renner B. The DONE framework: creation, evaluation, and updating of an interdisciplinary, dynamic framework 2.0 of determinants of nutrition and eating // PLoS One. - 2017. - Vol. 12, no. 2. Art. no. e0171077.
38. Sturm R., Hattori A. Diet and obesity in Los Angeles County 2007–2012: Is there a measurable effect of the 2008 “Fast-Food Ban”? // Social Science & Medicine. - 2015. - Vol. 133. - P. 205–211.
39. Tsochantaridou A., Sergentanis T., Grammatikopoulou M., Merakou K., Vassilakou T., Kornarou E. Food Advertisement and Dietary Choices in Adolescents: An Overview of Recent Studies // Children (Basel). - 2023. - Vol. 10, no. 3. Art. no. 442.
40. Turrell G., Hewitt B., Patterson C., Oldenburg B., Gould T. Socioeconomic differences in food purchasing behavior and suggested implications for diet-related health promotion // Journal of Human Nutrition and Dietetics. - 2002. - Vol. 15, no. 5. - P. 355–364.
41. van Erpecum CP., van Zon S., Bültmann U., Smidt N. The association between the presence of fast-food outlets and BMI: the role of neighbourhood socio-economic status, healthy food outlets, and dietary factors // BMC Public Health. - 2022. - Vol. 22. - P. 1432.
42. Wardle J., Haase A., Steptoe A., Nillapun M., Jonwutiwes K., Bellisle F. Gender differences in food choice: The contribution of health beliefs and dieting // Annals of Behavioral Medicine. - 2004. - Vol. 27, no. 2. - P. 107–116.
43. Znyk M., Zajdel R., Kaleta D. Consulting Obese and Overweight Patients for Nutrition and Physical Activity in Primary Healthcare in Poland // International Journal of Environmental Research and Public Health. - 2022. - Vol. 19, no. 13. Art. no. 7694.
Оригинал публикации: Хоркина Н. А., Четаева К. Г., Шпеко А. Д. Роль государства в продвижении программ здорового питания: мировой опыт // Вопросы государственного и муниципального управления. - 2024. - № 2. - С. 183–210. DOI: 10.17323/19995431-2024-0-2-183-210.